くぼた内科循環器科呼吸器科への連絡フォーム
お問い合わせについて
このフォームでは確認の為、送信者にも確認の為メールが届きます。
以下のフォームは、すべて記入が必要です。
遠隔医療に対応するシステムではありませんので、医療に関するお問い合わせには応じられません。
あなたの名前
あなたの
メールアドレス
(再度入力)
項目
在宅医療について
かかりつけ医について
健康診断について
予防接種について
その他
内容
個人情報の取扱いについて
ご記入いただいた個人情報は、このお問い合わせに関してのみに使用します。